- Du vil motta et varsel når Medicare tar noen beslutninger om dekningen din.
- Du kan anke en avgjørelse Medicare tar om dekning eller pris for dekning.
- Appellen din skal forklare hvorfor du ikke er enig i Medicares beslutning.
- Det hjelper å gi bevis som støtter ankesaken din fra lege eller annen leverandør.
Det kan være tider når Medicare nekter dekning for en vare, tjeneste eller test. Du har rett til å formelt være uenig i denne avgjørelsen og oppfordre Medicare til å endre den.
Denne prosessen kalles en Medicare-anke.
Du kan sende inn et klageskjema sammen med en forklaring på hvorfor du er uenig i Medicares dekningsvedtak. Medicare vil vurdere anken din og foreta en ny beslutning.
I denne artikkelen vil vi snakke mer om hva en Medicare-anke er, når du kan sende inn en, og hvordan du gjør det.
Hva er en Medicare-anke?
Som Medicare-medlem har du visse beskyttede rettigheter for å sikre tilgang til helsevesenet du trenger.
En av disse er retten til å iverksette tiltak hvis du er uenig i en Medicare-dekningsvedtak. Dette kalles en anke, og du kan bruke den til bekymring for hver del av Medicare, inkludert:
- Medicare del A, som er sykehusforsikring
- Medicare del B, som er medisinsk forsikring
- Medicare del C, også kalt Medicare Advantage
- Medicare del D, som er reseptbelagte legemiddeldekning
Du kan bruke en anke i noen få forskjellige situasjoner, for eksempel nektelse av dekning for en test eller tjeneste, eller hvis du blir belastet for et sent gebyr du mener er feil.
Uansett situasjon, må du bevise saken din for Medicare.
Dette betyr at du må samle dokumentert bevis fra legen din eller andre helsepersonell som støtter din grunn til å anke. Du sender dette til Medicare sammen med ankeskjemaet.
Klageprosessen har fem nivåer. Hvert nivå er en annen gjennomgangsprosess med en annen tidsplan. Du må be om en anke på hvert nivå.
Hvis anken din lykkes på første nivå, eller hvis du er enig i Medicares begrunnelse for å avvise anken, kan du stoppe der. Hvis klagen din ble avslått, og du ikke er enig i resonnementet, kan du gå til neste nivå.
Når vil jeg anke?
Det er to hovedtider når du kan inngi en Medicare-anke:
- når Medicare nekter eller avslutter dekningen for en tjeneste eller vare
- hvis du har blitt belastet med en bot som er lagt til dine månedlige premier
Nektelse av dekning
Du kan anke hvis Medicare har tatt en avgjørelse om dekningen din som du mener er feil. Hvis anken din lykkes, vil avgjørelsen bli omgjort eller endret.
Tider når du kan anke inkluderer situasjoner når:
- Du ble nektet forhåndstillatelse for en vare, tjeneste eller resept du mener burde dekkes.
- Du ble nektet dekning for en vare, tjeneste eller resept du allerede har mottatt og mener bør dekkes.
- Du ble belastet et høyere beløp for en dekket vare, tjeneste eller resept enn du tror er nøyaktig.
- Planen din sluttet å betale for en vare, tjeneste eller resept du mener fortsatt er nødvendig.
- Du ble belastet med en sen påmeldingsstraff, men hadde tidligere dekning.
- Du ble vurdert et inntektsrelatert månedlig justeringsbeløp (IRMAA) som du ikke synes er nøyaktig.
Det er noen grunner til at Medicare kan nekte dekningen din, inkludert:
- Varen, tjenesten eller resepten din er ikke medisinsk nødvendig.
- Du oppfyller ikke kravene for å få dekket varen, tjenesten eller resepten.
- Medicare dekker aldri varen, tjenesten eller resepten.
Du vil ikke kunne få dekning, selv ikke med en anke, hvis det er noe Medicare aldri dekker.
Men hvis du mener at varen, tjenesten eller testen din er medisinsk nødvendig, eller at du oppfyller kravene, kan du anke. Appellen din vil inneholde årsaken til at du tror Medicare har tatt feil dekkingsbeslutning.
Eksempel 1La oss si at du fikk fysioterapi og fikk en melding om at Medicare ikke lenger ville dekke det. I dette tilfellet kan Medicare ha konkludert med at din fysioterapi ikke lenger var medisinsk nødvendig.
Hvis du og legen din mener at du fortsatt trenger fysioterapi, kan du få legen din til å bekrefte medisinsk nødvendighet. Du vil gi dette dokumentet når du sender inn anken.
Eksempel 2Det er noen tester, screeninger og forebyggende behandling som Medicare vil dekke 100 prosent når du oppfyller visse krav.
La oss si at du fikk det årlige influensa-skuddet ditt, som vanligvis er fullstendig dekket. Du mottok senere en regning på 20 prosent del B-forsikringsbeløpet. Du kan anke tiltalen. Du må bevise at du oppfyller kravene for at vaksinen skal være 100 prosent dekket.
Straffer
Du kan også anke avgjørelser som påvirker dine månedlige premier. Dette inkluderer eventuelle sanksjonsstraffer du ble belastet da du registrerte deg for del B eller del D.
Medicare krever en sen påmeldingsstraff hvis du ikke registrerer deg for del B eller del D når du først er kvalifisert eller har tilstrekkelig dekning på plass.
Hvis du hadde dekning fra en annen kilde, som en helseplan for arbeidsgivere, men du fortsatt ble belastet for sent straff, kan du anke. Du må bevise at du hadde dekning som var sammenlignbar med Medicare del B eller del D for å unngå disse straffene.
Premien din kan også bli påvirket av et IRMAA-beløp du ble vurdert for del B eller del D. IRMAA er tilleggsavgifter du betaler på toppen av del B- eller del D-premien. De tildeles basert på inntekt og ressurser, som rapportert på selvangivelsen din for to år siden.
Du kan klage på en IRMAA hvis du tror Medicare ikke vurderte inntekten din nøyaktig.
Hva er prosessen for å anke?
Du har 120 dager på deg fra en Medicare-nektelse eller straff til å inngi en anke.
Medicare vil gi deg beskjed skriftlig om dekningen din er nektet eller du har fått en straff. Varselet du mottar vil fortelle deg trinnene du kan ta for å anke.
I noen få tilfeller sender du inn det som kalles en rask anke. Raske anker gjelder når du får beskjed om at Medicare ikke lenger vil dekke omsorg som er:
- på et sykehus
- på et dyktig sykepleieranlegg
- på et rehabiliteringsanlegg
- på hospice
- av et hjemmepleiebyrå
Du kan anke denne meldingen hvis du tror du blir utskrevet for tidlig.
Din kunngjøring vil fortelle deg hvordan du kontakter statens mottakerorganisasjon (BFCC-QIO). BFCC-QIO vil varsle anlegget om anken din og vil vurdere saken din.
Når det gjelder et sykehus, vil BFCC-QIO ha 72 timer på seg til å ta sin beslutning. Et sykehus kan ikke løslate deg mens saken din blir gjennomgått av BFCC-QIO.
I tilfelle sykepleieinstitusjoner eller andre innleggelser for innleggelse, vil du motta et varsel minst to dager før dekningen din avsluttes. BFCC-QIO må ta sin beslutning innen utgangen av arbeidsdagen før du skal utskrives.
For alle andre anker, må du gjennomgå den standard ankeprosessen, som vi vil se på videre.
Du har mottatt en offisiell melding
Det er noen forskjellige meldinger du kan motta fra Medicare som kan føre til en anke. Noen vanlige merknader inkluderer:
- Advance Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN). En ABN forteller deg at en vare, tjeneste eller resept ikke blir dekket eller ikke lenger vil bli dekket.
- Merknad om kvalifisert sykepleieranlegg (SNF ABN). En SNF ABN gir deg beskjed om at Medicare ikke lenger vil dekke oppholdet ditt i et dyktig sykepleieranlegg. Du får alltid dette varselet minst to dager før dekningen din avsluttes.
- Merknad om forhåndsbetaling for gebyr for service. Denne meldingen forteller deg at du blir belastet for en tjeneste du har mottatt eller vil motta.
- Varsel om ekskludering fra Medicare-fordeler. Denne kunngjøringen informerer deg om at en tjeneste ikke dekkes av Medicare.
- Varsel om nektelse av medisinsk dekning (Integrated Denial Notice). Denne meldingen forteller deg at hele eller deler av en tjeneste ikke vil bli dekket av Medicare. Denne meldingen brukes av Medicare Advantage-planer.
- Sykehusutstedt varsel om ikke-dekning (HINN). En HINN forteller deg at sykehusoppholdet ditt ikke lenger vil bli dekket av Medicare.
- Merknad om ikke-dekning av Medicare. Dette gir deg beskjed om at Medicare ikke lenger vil dekke din innleggelse fra et dyktig sykepleieanlegg, rehabiliteringsanlegg, hospice eller hjemmetjeneste.
- Oppsummering av medisinen. Dette viser deg alle dine nylige Medicare-regninger og krav. Det viser deg hva Medicare betalte og hva du betalte for eventuelle tjenester du mottok.
- Første IRMAA-bestemmelse. En IRMAA-bestemmelse lar deg vite beløpet du må betale, basert på din inntekt eller ressurser, i tillegg til del B og del D månedlig premie.
Starte en anke
Du må anke innen 120 dager etter at du har mottatt varsel om tjenesten som ikke er dekket. Varselet du mottar vil fortelle deg hvilket skjema du trenger å fylle ut og adressen du skal sende det til.
Vanligvis fyller du ut et:
- Form for forespørsel om ombestemmelse når du klager over en beslutning som er tatt om Medicare del A eller B
- Skjema for forespørsel om modelldekning når du anker en beslutning om Medicare del D
- plan-spesifikt skjema hvis du anker en beslutning tatt av leverandøren av Medicare Advantage-planen
Uansett hvilket skjema du fyller ut, må du inkludere viss informasjon om kravet ditt, inkludert:
- navnet ditt
- Medicare-nummeret ditt
- hvilken ikke-dekket vare eller tjeneste du appellerer til
- informasjon om hvorfor du mener at tjenesten skal dekkes
- noen bevis du har for å støtte påstanden din
Du kan også sende et brev til Medicare med samme informasjon. Legen din eller andre helsepersonell skal kunne hjelpe deg med å skaffe støtte som støttes. Dette kan omfatte ting som:
- testresultater
- diagnoser
- sertifiseringer
Husk å skrive navnet ditt og Medicare-nummeret på all informasjonen du sender. Du bør motta svar innen 60 dager etter at du har sendt ankeforespørselen din.
Nivåer av anke
Det er fem nivåer av Medicare-ankeprosessen.
Det første nivået kalles redetermination. Det er her den første ankeforespørselen din kommer. Ombestemmelse håndteres av den administrative Medicare-entreprenøren. De vil gjennomgå all informasjonen du har sendt, og avgjøre om de skal dekke varen, tjenesten eller resepten.
Du kan stoppe prosessen på nivå 1, eller fortsette hvis du fortsatt er uenig i Medicares beslutning. De andre nivåene er:
- Revurdering. På nivå 2 vurderer en kvalifisert uavhengig entreprenør anken din.Du må fylle ut en forespørsel om ny vurdering og inkludere en detaljert beskrivelse av grunnen til at du er uenig i avgjørelsen på nivå 1. Du vil motta disse resultatene innen 60 dager.
- Anke anke til forvaltningsrettsdommeren (ALJ). På nivå 3 har du sjansen til å presentere saken din for en dommer. Du må fylle ut et skjema for forespørsel som beskriver hvorfor du er uenig i nivå 2-avgjørelsen din. Appellen din blir bare forhøyet til nivå 3 hvis den når et angitt dollarbeløp.
- Office of Medicare Hearings and Appeals review. Klagenemnda vil se gjennom ALJ-avgjørelsen på nivå 3. Du kan be om dette ved å fylle ut et skjema og sende det til styret. Hvis styret ikke hører saken din innen 90 dager, kan du gå til nivå 5.
- Forbundsdomstol (rettslig). Du må bestride et bestemt beløp for å få anken behandlet av en føderal domstol. Dette er det endelige ankenivået.
Hvordan sender jeg inn et klage?
- Hvis klagen din handler om tjenesten du mottok fra en Medicare-leverandør, kan du kontakte BFCC-QIO.
- Hvis klagen din handler om Medicare-planen din, bruk Medicare-klageskjemaet.
- Hvis du trenger hjelp med klagen din, kan du kontakte det lokale statlige helseforsikringshjelpsprogrammet (SHIP) for gratis råd og hjelp.
Takeaway
- Du har rett til å anke avgjørelser Medicare tar om dekningen din.
- Du må bevise at den ikke-dekkede varen, tjenesten eller testen din skal dekkes, eller at en straff er feil.
- Du kan få en rask anke hvis Medicare slutter å dekke oppholdet ditt på et sykehus, dyktig sykepleieinstitusjon eller andre innleggelser.
- Du vil høre en avgjørelse om anken din innen 60 dager.
